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HMO बनाम PPO: हेल्थकेयर योजनाओं में अंतर जानना

HMO बनाम PPO: हेल्थकेयर योजनाओं में अंतर जाननाकंपनी

आपके और आपके परिवार के लिए सही स्वास्थ्य बीमा योजना चुनना एक कठिन काम है। स्वास्थ्य देखभाल की बढ़ती लागत के साथ, एक सस्ती योजना और एक योजना है कि सबसे अच्छा संभव देखभाल प्रदान करता है खोजने के लिए संतुलित करना मुश्किल हो सकता है। निर्णय लेने का पहला चरण यह समझना है कि प्रत्येक योजना कैसे काम करती है। इस लेख में, हम दो लोकप्रिय प्रकार की योजनाओं की तुलना करते हैं- HMO बनाम PPO- और प्रत्येक की विशेषताओं को देखें।





HMO क्या है?

एकएचएमओ, जो स्वास्थ्य रखरखाव संगठन के लिए कम है, एक प्रकार की स्वास्थ्य योजना है जो आमतौर पर प्राथमिक देखभाल चिकित्सकों (पीसीपी) का उपयोग अपने रोगियों की देखभाल में मदद करने के लिए करती है। वे डॉक्टरों, अस्पतालों और अन्य स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं के नेटवर्क का उपयोग करते हैं। जब आप HMO प्लान चुनते हैं, तो आप उनके नेटवर्क से एक PCP चुनते हैं। आपका पीसीपी आमतौर पर आपकी आवश्यक चिकित्सा सेवाओं का समन्वय करता है, परीक्षण और नेटवर्क विशेषज्ञ यात्राओं के लिए रेफरल प्रदान करता है, और आमतौर पर रिपोर्ट और परीक्षण के परिणाम प्राप्त करता है। वे आमतौर पर आपात स्थिति को छोड़कर, आउट-ऑफ-द-नेटवर्क देखभाल को कवर नहीं करते हैं।



पीपीओ क्या है?

एक पीपीओ, जो पसंदीदा प्रदाता संगठन के लिए खड़ा है, एक प्रकार की स्वास्थ्य योजना है जिसमें डॉक्टरों, अस्पतालों और अन्य स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं का एक नेटवर्क भी है; हालांकि, वे देखभाल की मांग करते समय अधिक लचीलापन प्रदान करते हैं। वे कुछ आउट-ऑफ-नेटवर्क स्वास्थ्य देखभाल सेवाओं के लिए देखभाल करते हैं, लेकिन वे आमतौर पर कम दर पर ऐसा करते हैं और बीमित व्यक्ति कुल लागत के एक हिस्से के लिए जिम्मेदार हो सकता है। किसी विशेषज्ञ को देखने के लिए आपको आमतौर पर रेफरल की आवश्यकता नहीं होती है।

एचएमओ बनाम पीपीओ: क्या अंतर है?

एचएमओ और पीपीओ से जुड़े इन-नेटवर्क और आउट-ऑफ-नेटवर्क अंतर के अलावा, व्यक्तिगत बीमा कंपनियों के साथ अलग-अलग विशेषताएं हैं। निम्नलिखित कुछ सुविधाओं की तुलना करता है।

PPO के पास प्रदाताओं के बड़े नेटवर्क हैं

एचएमओ और पीपीओ दोनों में डॉक्टरों, अस्पतालों और अन्य स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं का एक नेटवर्क है। जब आप इस नेटवर्क में चिकित्सा प्रदाताओं का उपयोग करते हैं तो आपकी आउट-ऑफ-पॉकेट लागत कम होती है।



HMOs को आमतौर पर आपको नेटवर्क डायरेक्टरी से प्राथमिक देखभाल प्रदाता चुनने की आवश्यकता होती है। यह अक्सर योजना की सबसे बड़ी कमी है - कि आप अक्सर प्रदाताओं की संख्या तक सीमित होते हैं। इसके अतिरिक्त, आपको आमतौर पर विशेषज्ञों को देखने से पहले एक पीसीपी देखना होगा। रेफरल आवश्यकताओं का एक सामान्य अपवाद स्त्री रोग / प्रसूति देखभाल है। आपको इन डॉक्टरों को देखने के लिए रेफरल की आवश्यकता नहीं है, लेकिन उन्हें अभी भी आपके प्रदाता नेटवर्क के भीतर होना चाहिए।

पीपीओ योजना के प्रदाताओं के नेटवर्क पर कम प्रतिबंध हैं। आपके पास अधिक लचीलापन है, और पीपीओ नेटवर्क आमतौर पर एचएमओ से बड़े हैं। जब आप योजना के लिए साइन अप करते हैं तो कई को आपको प्राथमिक देखभाल चिकित्सक चुनने की आवश्यकता नहीं होती है, और वे कुछ के लिए भुगतान करते हैं नेटवर्क की देखभाल , आमतौर पर एक उच्च कोप या सिक्के की दर के साथ। आम तौर पर प्रदाता टियर होते हैं, टियर 1 आपके इन-नेटवर्क प्रोवाइडर होने के कारण, टियर 2 का भुगतान कम राशि पर (और उच्च उपभोक्ता लागत के साथ) किया जाता है, और टियर 3 का भुगतान न्यूनतम दर पर (और उच्चतम उपभोक्ता लागत के साथ) किया जाता है।

एचएमओ की जेब से कम लागत है

स्वास्थ्य बीमा की आपकी समग्र लागत का निर्धारण करते समय, आपको आउट-ऑफ-पॉकेट खर्चों को शामिल करना होगा। इनमें प्रीमियम, डिडक्टिबल्स, कॉइन्यूरेंस, और कॉपेमेंट शामिल हैं।



प्रीमियम

सेवा मेरे प्रीमियम एक निर्धारित राशि है जो आप प्रति माह भुगतान करते हैं, भले ही आप उस महीने इसका उपयोग करें। कम प्रीमियम योजनाओं में आमतौर पर उच्च डिडक्टिबल्स और इसके विपरीत होते हैं। यदि आपके पास अपने नियोक्ता के माध्यम से स्वास्थ्य बीमा है, तो यह राशि आपके पेचेक से काट ली जाती है और बीमा प्रदाता को भुगतान की जाती है।

HMOs में PPO की तुलना में कम प्रीमियम होता है, लेकिन अंतर महत्वपूर्ण नहीं हो सकता है।

घटाया

वार्षिक कटौती बीमा कंपनी के दावों का भुगतान करने से पहले आपको कवर किए गए हेल्थकेयर खर्चों पर कितना खर्च करना होगा। आपके पास अपनी योजना के चिकित्सा भाग और नुस्खे वाले हिस्से के लिए अलग-अलग डिडक्टिबल्स हो सकते हैं। डेडक्टिबल्स योजना के एक हिस्से पर हो सकते हैं - जैसे अस्पताल में भर्ती होना या नुस्खे - जो किसी भी दावे का भुगतान करने से पहले संतुष्ट होना चाहिए।



एचपीओ में आमतौर पर पीपीओ सहित अन्य प्रकार की योजनाओं की तुलना में कम कटौती होती है। कुछ HMOs में कोई कटौती नहीं है।

सहबीमा

सहबीमा चिकित्सा देखभाल लागत का एक प्रतिशत है जो आप अपने कटौती योग्य से मिलने के बाद भुगतान करने के लिए जिम्मेदार हैं। उदाहरण के लिए, यदि आपके पास 20% का सिक्का है और $ 1,000 के लिए डॉक्टर का बिल प्राप्त करते हैं, तो आप $ 200 के लिए जिम्मेदार हैं, और बीमा कंपनी बाकी का भुगतान करेगी।



एचएमओ में आमतौर पर संयोग नहीं होते हैं।

कोपी

एक नकल, या मुकाबला , जब आप एक डॉक्टर को देखते हैं या एक प्रिस्क्रिप्शन प्राप्त करते हैं, तो आप एक निर्धारित राशि का भुगतान करते हैं; यह अक्सर स्वास्थ्य सेवा पर आधारित होता है। उदाहरण के लिए, अपने प्राथमिक देखभाल चिकित्सक के पास जाने पर, आपका कोप $ 20 हो सकता है; एक विशेषज्ञ के लिए $ 40; या आपातकालीन कमरे की यात्रा के लिए $ 250। प्रिस्क्रिप्शन कॉपीराइट आमतौर पर जेनेरिक और ब्रांड-नाम दवाओं पर आधारित होते हैं।



आम तौर पर एचएमओ को गैर-निवारक देखभाल के लिए पुलिस की आवश्यकता होती है और पीपीओ को अधिकांश सेवाओं के लिए पुलिस की आवश्यकता होती है। नोट: प्रतियां वार्षिक कटौती योग्य की ओर लागू नहीं की जाती हैं।

अधिकतम जेब से

इसके अतिरिक्त, आपको योजना के बारे में पता होना चाहिए अधिकतम जेब से । यदि आप एक वर्ष में इस राशि तक पहुंचते हैं, तो बीमा कंपनी उस कैलेंडर वर्ष के शेष समय के लिए आपकी कवर की गई सेवाओं का 100% भुगतान करती है।



सभी मार्केटप्लेस प्लान में पॉकेट-आउट सीमाएँ हैं। 2020 के लिए , आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा व्यक्तियों के लिए $ 8,150 और परिवारों के लिए $ 16,300 है।

रिकैप: एचएमओ बनाम पीपीओ
एचएमओ पीपीओ
लागत प्रीमियम कई प्रकार के कारकों पर आधारित होते हैं, जैसे कि आप कहाँ रहते हैं, आपकी आयु और क्या आपके पास परिवार की योजना है। सामान्य तौर पर, एचएमओ प्रीमियम अन्य योजनाओं (जैसे पीपीओ) से कम होता है जो आपको अधिक लचीलापन देते हैं। इसके अतिरिक्त, आप एचएमओ के साथ डिडक्टिबल्स, कॉप्स और नुस्खे के लिए कम भुगतान कर सकते हैं। पीपीओ प्रीमियम एचएमओ से अधिक है। आप आमतौर पर आउट-ऑफ-पॉकेट कॉस्ट जैसे डिडक्टिबल्स और कॉप्स के लिए भी अधिक भुगतान करते हैं।
नेटवर्क आपको लागत बचत के लिए नेटवर्क प्रदाताओं के भीतर रहने की आवश्यकता है। आपके पास नेटवर्क से बाहर जाने और फिर भी स्वास्थ्य देखभाल की कुछ लागतों को प्राप्त करने का लचीलापन है।
रेफरल आपको किसी भी डॉक्टर के बारे में देखने के लिए एक रेफरल की आवश्यकता होगी जो आपके प्राथमिक देखभाल चिकित्सक नहीं हैं। आपको अन्य डॉक्टरों / विशेषज्ञों को देखने के लिए रेफरल की आवश्यकता नहीं है।

और बेहतर से पीपीओ एचएमओ?

पीपीओ में लचीलेपन के आधार पर, कई लोग इस प्रकार की योजना का चयन करते हैं। चालीस प्रतिशत कर्मचारियों ने पीपीओ में दाखिला लिया और 19% ने एचएमओ में दाखिला लिया 2019 नियोक्ता स्वास्थ्य सर्वेक्षण । लेकिन बेहतर सवाल यह है कि मेरे लिए किस प्रकार की योजना सबसे अच्छी है? पीपीओ और एचएमओ दोनों के फायदे और नुकसान हैं। जो आपके लिए सबसे अच्छा है, वह आपके और आपके परिवार की स्वास्थ्य सेवा की जरूरतों पर निर्भर करता है।

आम तौर पर, HMO समझ में आता है कि क्या कम लागत सबसे महत्वपूर्ण है और आप अपनी देखभाल का प्रबंधन करने के लिए एक PCP का उपयोग करने से मन नहीं करते हैं। हालाँकि, आपको पहले योजना की नेटवर्क सेवाओं की समीक्षा करनी चाहिए, क्योंकि कुछ काफी सीमित हो सकती हैं। एक पीपीओ बेहतर हो सकता है यदि आपके पास पहले से ही एक डॉक्टर या मेडिकल टीम है जिसे आप रखना चाहते हैं लेकिन यह आपके प्लान नेटवर्क से संबंधित नहीं है।

HMO योजना पर विचार करते समय पूछे जाने वाले प्रश्न शामिल हैं:

  • क्या मेरे डॉक्टर HMO नेटवर्क में हैं? यदि नहीं, तो क्या मैं प्रदाताओं को बदलने के लिए तैयार हूं?
  • मासिक प्रीमियम की लागत क्या है?
  • कोप लागत क्या हैं?
  • मैं और मेरा परिवार कितनी बार डॉक्टर के पास जाते हैं? एक सामान्य वर्ष में, मेरे खर्च क्या होंगे?
  • क्या मेरे परिवार में किसी को गंभीर स्वास्थ्य स्थिति है या व्यापक चिकित्सा देखभाल की आवश्यकता है?
  • क्या मैं अपने पीसीपी के अलावा एक चिकित्सा प्रदाता को देखने के लिए रेफरल पाने के लिए तैयार हूं?

पीपीओ योजना पर विचार करते समय पूछे जाने वाले प्रश्न शामिल हैं:

  • क्या मेरे डॉक्टर योजना के नेटवर्क में हैं? यदि नहीं, तो क्या मैं उच्च सिक्के देने के लिए तैयार हूं?
  • क्या आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल के लिए कटौती योग्य है?
  • मासिक प्रीमियम की लागत क्या है?
  • सिक्के की दर के आधार पर एक विशिष्ट डॉक्टर की यात्रा की लागत क्या होगी?
  • क्या मैं अपने वार्षिक आउट-ऑफ-पॉकेट खर्चों का अनुमान लगा सकता हूं?
  • क्या मेरे परिवार में कोई ऐसा व्यक्ति है जिसकी मेडिकल स्थिति टियर 1 के बाहर चिकित्सा प्रदाताओं द्वारा सबसे अच्छी तरह से परोसी गई हो या जिसे हम एचएमओ में नामांकित होने पर देख नहीं सकते थे?

क्या अधिक महंगा है: एचएमओ बनाम पीपीओ?

आमतौर पर, HMOs में PPO की तुलना में मासिक प्रीमियम कम होता है, लेकिन यह अंतर हमेशा महत्वपूर्ण नहीं होता है। निम्न तालिका 2019 में नियोक्ता-प्रस्तावित स्वास्थ्य बीमा के लिए औसत मासिक और वार्षिक प्रीमियम की तुलना प्रदान करती है, के अनुसार कैसर परमानेंट एम्प्लॉयर हेल्थ केयर सर्वे फॉर 2019

एचएमओ पीपीओ
मासिक प्रीमियम (एकल) $ 603 $ 640
मासिक प्रीमियम (परिवार) $ 1,725 $ 1,807
वार्षिक प्रीमियम (एकल) $ 7,238 $ 7,675
वार्षिक प्रीमियम (परिवार) $ 20,697 $ 21,683

चार्ट एक राष्ट्रव्यापी औसत पर आधारित है और इसमें आपके नियोक्ता का योगदान नहीं है। आपकी वास्तविक पेरोल कटौती प्रत्येक प्रकार की योजना के लिए काफी भिन्न हो सकती है। आपका मानव संसाधन विभाग आपको प्रस्तावित योजनाओं और कंपनी के योगदान के आधार पर आंकड़े प्रदान कर सकता है।

मेडिकेयर और अधिकांश बीमा कंपनियां एचएमओ और पीपीओ दोनों प्रदान करती हैं। यदि आप एक गैर-पारंपरिक चिकित्सा प्रदाता देखते हैं, तो यह देखने के लिए जांचें कि क्या योजना इन सेवाओं को कवर करती है। गैर-पारंपरिक चिकित्सा प्रदाताओं में काइरोप्रैक्टर्स, एक्यूपंक्चर चिकित्सक, रिफ्लेक्सोलॉजिस्ट और मालिश चिकित्सक शामिल हैं। बहिष्करण को ध्यान से देखें और यह निर्धारित करने में मदद करने के लिए कि आप के लिए सबसे अच्छा है एक विशिष्ट वर्ष के दौरान स्वास्थ्य देखभाल की लागत की गणना करें।

नामांकन के लिए तैयार हैं?

यदि आपके पास अपने नियोक्ता के माध्यम से बीमा नहीं है, तो आप शुरू करना चाहते हैं स्वास्थ्य सेवा और देखें कि आपके क्षेत्र में कौन से विकल्प उपलब्ध हैं, के संस्थापक मैट वुडली बताते हैं creditinformative.com । वहां, आप एचएमओ, पीपीओ, ईपीओ [एक्सक्लूसिव प्रोवाइडर ऑर्गेनाइजेशन] और पीओएस [पॉइंट ऑफ सर्विस] प्लान सहित विकल्पों की तुलना कर सकते हैं। आपको प्रत्येक योजना के लाभों के सारांश की समीक्षा करनी चाहिए और अपने और अपने परिवार की चिकित्सा आवश्यकताओं के विरुद्ध संदर्भ देना चाहिए। नेटवर्क वाले लोगों के लिए, आप यह सत्यापित कर सकते हैं कि आपका प्राथमिक डॉक्टर सूची में है और यदि आप डॉक्टरों को बदलना नहीं चाहते हैं, तो उस योजना को समाप्त करें।

कोई फर्क नहीं पड़ता कि आप किस प्रकार की योजना चुनते हैं, पर्चे के लिए भुगतान करने से पहले, स्थानीय कीमतों और कूपन के लिए एकलकेयर की जांच करें। जब आप सिंगलकेयर का उपयोग करते हैं, तो आपकी दवाएं हो सकती हैं आप बीमा के साथ भुगतान करेंगे